Samhandlingsreformen: Gode pasientforløp er viktigst

Behovet for samarbeid i helsesektoren øker. Dette har sammenheng med de sykdommene vi får og måten de må behandles på. Det er ikke lenger tilstrekkelig med behandling hos fastlegen, og når du kommer til spesialist eller på sykehus er det gjerne flere disipliner/avdelinger som er inne i bildet for å gi deg det tilbudet du trenger. I tillegg er behandlingen tidkrevende, ja, kanskje noe du er avhengig av resten av livet. Framtidens helsetilbud heter derfor "koordinerte tjenester". Det krever en viss planlegging, en viss organisering, et visst samarbeid, en viss informasjonsutveksling og en form for finansiering som stimulerer til samarbeid.

Altså: Samhandlingsreformen. I min forrige blogg stilte jeg to spørsmål: Er samhandlingsreformen den reformen vi trenger? Og: Er det noen oppside i å gjennomføre den?

Svaret på det siste spørsmålet er etter min mening nei. Jeg tror reformen – slik den nå er tenkt og framstilt – vil gjøre helsevesenet enda mer rotete. Svaret på det første er et halvveis ja, for analysen av dagens problemer peker tross alt på noen ting som er veldig viktige. Jeg skal forsøke å begrunne disse svarene her.

La meg begynne med analysedelen i St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, og hente noen sentrale sitater derfra. Først dette:

“Vi har i liten grad systemer som understøtter pasientens behov for helhet i pasientforløpet. Derimot har vi mange systemer som er rettet inn mot deltjenestene. Ansvar og oppgaver er fordelt på to forvaltningsnivå, kommunene forvalter primærhelsetjenesten og omsorgstjenestene, og stat/helseforetak forvalter spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det mange organisatoriske oppsplittinger både innad i kommunen og innad i helseforetakene. Vi har rettighets-, finansierings-, beslutnings-, brukermedvirknings- og prioriteringsbestemmelser rettet inn mot henholdsvis spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester, men vi har i liten grad systemer som er rettet inn mot pasientens samlede behov. De ulike aktørene har i liten grad ansvar for å legge til rette for en god veksling med andre aktører. Alle måles og belønnes på det de gjør innenfor egen «søyle» – og ikke på det de gjør på tvers.”

Kort sagt, dagens organisering er dårlig tilpasset dagens sykdomsbilde. Det foreligger et sterkt behov for koordinering og samordning, men dette behovet blir ikke ivaretatt av helsevesenet. Som det heter i meldingen:

“Dette gjør at tjenestene ofte oppleves fragmenterte og uoversiktlige, og vekslingen mellom disse kan oppleves som problematisk for pasient/bruker og utfordrende for aktørene. Ofte må pasientene og deres pårørende selv ivareta mye av den praktiske koordineringen mellom de ulike deltjenestene. Brukere og pasienter påføres unødige belastninger, forsinkelser i form av økte ventetider og unødige komplikasjoner. Dette er også dårlig offentlig ressursforvaltning.”

Jeg tror ikke det er rent få pasienter med familie som blir pådyttet et koordineringsansvar de slett ikke er forberedt på, og som de ofte har dårlige forutsetninger for å ivareta. Som det heter: Du skal være frisk for å være syk! Det er min erfaring at praktisk talt alle grensesnitt som eksisterer i helsevesenet - mellom primærlege og spesialist, mellom ulike avdelinger på et sykehus og mellom ulike institusjoner - er potensielle minefelt der noe både kan og vil gå galt. Informasjon blir borte. Informasjon blir mistolket. Verdifull tid går tapt, og “ingen” har det egentlige ansvaret.

Bare veien fra primærlegen og over til rett avdeling på et sykehus kan være ytterst komplisert, og det må være lov å spørre hvorfor. I praksis skulle jo dette være en av de enkleste overgangene i hele systemet: En av de viktigste rollene til primærlegen er nettopp å sikre at denne overgangen virker, og en av de viktigste oppgavene til sykehusene er å ta i mot pasienter fra primærlegene. Hvorfor skal vi da akseptere at selv de enkleste ting ikke fungerer? Det skal vi naturligvis ikke. Og allerede her melder tvilen seg når det gjelder den ”store” samhandlingsreformen. Kan det virkelig være nødvendig å blåse i gang en stor, nasjonal reform for å få på plass noe så grunnleggende som samarbeid mellom ulike nivåer i helsevesenet?

Svaret er dessverre ja, noe som blir tydelig når vi studerer resten av Regjeringens analyse. Her er hva som sies om finansieringssystemet:

”Vurderingen er at dagens finansieringssystem ikke inviterer til en utvikling av strukturer og innretning av tjenesteytingen som samsvarer med pasientenes behov for helhetlige tjenester, eller motiverer til å finne fram til kostnadseffektive løsninger. (…) Det er i dag et problem at tiltak med tilhørende kostnad settes inn av en aktør, mens det er andre aktører som får gevinsten (nytten) av tiltaket. Eksempelvis vil økt vekt på forebyggende tiltak være en kostnad for kommunene, mens gevinsten dels kommer i spesialisthelsetjenesten i form av færre sykehusinnleggelser og for staten ved reduserte utgifter over trygden. Det er vurderingen at svakheter ved finansieringssystemet og insitamentseffektene ved dette er en vesentlig årsak til at en over så mange år har slitt med å finne fram til strategier og tiltak som kan bedre samhandlingen.”

Samhandlingsproblemene er slett ikke nye i helsesektoren. Regjeringen skal ha ros for å være åpen og ærlig om omfanget av problemet, og om varigheten. Det er ut fra omtalen i stortingsmeldingen grunn til å gjennomføre endringer både i finansieringsmodellen og i organiseringen av tjenestene:

”Departementets utgangspunkt er at dagens finansieringssystem ikke på en tilstrekkelig god måte understøtter god arbeidsdeling mellom kommunenes helse- og omsorgsoppgaver og spesialisthelsetjenesten, tilrettelegger for at forvaltningsnivåene og de ulike tjenestestedene forankrer sine tiltak i helhetlige pasientforløp eller at det mer generelt inspireres til å finne de gode praktiske samarbeidsordningene. Den mest grunnleggende måten å ivareta disse hensynene på ville være å lage helt integrerte løsninger.”

Før vi går nærmere inn på hvordan Samhandlingsreformen er tenkt, kan det være grunn til å minne om hva sykehusreformen gjorde med norsk helsevesen. Det var to ting: En endring av eierskaps- og driftsmodell for sykehusene (foretaksmodellen) og en betydelig forvaltningsmessig forenkling ved at de fylkeskommunale helseoppgavene for en stor del ble overført til staten. Sykehusreformen var en svær reform, med store forvaltningsmessige, økonomiske og personalmessige konsekvenser. Den tok flere år å gjennomføre. Og det går an å argumentere for at pasientene fortsatt har til gode å hente ut gevinster i form av et enklere og bedre helsevesen. At slike gevinster finnes, er jeg for min del ikke i tvil om, og mange ting har blitt enklere bare man først kommer ”innenfor” systemet.

Hva så med Samhandlingsreformen? Vil den gi oss et enda bedre og enklere helsevesen? Her er jeg redd svaret er nei. Regjeringen kunne ha forslått ytterligere forenklinger, for eksempel ved å legge også ansvaret for primærhelsetjenesten til staten. Da kunne primærlegene vært knyttet til det regionale helseforetaket (med tilsvarende avtaler som de i dag har med kommunene), og en integrert løsning for pasienten ville vært innen rekkevidde. Alternativt kunne Regjeringen ha lagt enda større vekt på grensesnittet mellom primærleger og spesialister/sykehus, og etablert systemer som gir mer sømløse overganger innenfor dagens arbeidsdeling.

Regjeringen har ikke valgt noe av dette. Isteden har den valgt å gi kommunesektoren en større rolle i spesialisthelsetjenesten, med ytterligere fare for forvirring, rolleblanding og uklare ansvarsforhold. Hvordan denne konklusjonen har greid å tvinge seg fram er nesten umulig å forstå, men jeg tror forklaringen er at helsebyråkratene forsøker å slå to fluer i en smekk: De ønsker å løse to uavhengige problemer med ett, felles grep. Det er sjelden en god ide, men alltid politisk fristende.

Det ene problemet Regjeringen ønsker å løse er at altfor mange pasienter ender opp som kasteballer i et system de selv ikke har oversikt over, og som ikke greier å samhandle på tvers. Det er svært viktig at dette problemet blir løst, og det er her man kan og skal lage gode pasientforløp.

Det andre problemet man ønsker å løse har i utgangspunktet ingen direkte kobling til det første, men handler om behovet for å satse sterkere på forebygging i hele helsevesenet – slik at folk rett og slett unngår å bli alvorlig syke. Dette er også et prisverdig tiltak som har mye for seg, men det hører altså ikke nødvendigvis sammen med problem nummer 1.

Det er denne feilkoblingen som åpner opp for Regjeringens nye organisasjonsmodell. Det er synd, for det er feil tenkt. For en person som har blitt alvorlig syk er spørsmålet om forebygging av akademisk interesse, bortsett fra i de tilfellene der en form for forebygging kan ha konsekvenser for det videre sykdomsforløpet. Alt handler om å få rett behandling, og om å bli så frisk som mulig. Det er til liten trøst for den syke at kommunen han eller hun bor i har et fabelaktig opplegg for forebygging når sykdommen først har bitt seg fast. Dette er elementært for enhver pasient – og det er i grunnen merkelig at det ikke er elementært også for helsebyråkrater og politikere.

Det er et viktig prinsipp for organiseringen av helsetjenestene at behandlingen skjer på rett nivå; - at ingen blir lagt inn på sykehus uten at det er nødvendig, at det som kan behandles i primærleddet også blir behandlet der – og så videre. Dette prinsippet gjelder også for dagens organisering. At det ikke virker fullt ut er ikke et godt argument for å lage en modell der det er høyst uklart hvilket nivå som skal gjøre hva, ikke minst med tanke på hvilke ressurser den enkelte kommune er i stand til å mobilisere.

Regjeringen er opptatt av at presset på sykehusene vil øke i årene som kommer. Derfor er det nødvendig å redusere antallet pasienter som er ”feilplassert”, og som egentlig ikke behøver å være på sykehus i det hele tatt. Ingen kan være uenig i dette. Men hvis utfordringen er at presset på sykehusene øker virker det som et litt merkelig svar å legge ensidig vekt på styrking av kommunenes helsetjeneste.

For min del er jeg ikke i mot å styrke primærhelsetjenesten, det kan ha mye for seg. Økt satsing på forebygging er åpenbart både god samfunnsøkonomi og helsepolitikk. Jeg er heller ikke motstander av økt samarbeid mellom kommunene (mange er jo små) for å sikre tilstrekkelig størrelse på de faglige enhetene. Likevel rygger jeg litt tilbake når jeg leser formuleringer som dette i stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen:

”Fastlegene er en premissleverandør og ressurs både for kommuner og helseforetak, men er i dag verken styrings- eller systemmessig godt nok koblet på de ansvarsposisjoner som bæres av kommuner og foretak. For å sikre at legeressursene kanaliseres til prioriterte grupper og oppgaver, legges det opp til en sterkere styring av fastlegene fra kommunenes side. Dette må skje langs flere akser:

• Tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legen kan pålegges.

• Tydeligere kommunal styring på den kurative delen av arbeidet for å sikre at fastlegens praksis innrettes i tråd med helsepolitiske prioriteringer.

• Tettere oppfølgning av om legens praksis på alle områder er i tråd med nasjonale krav og forventninger til god medisinsk praksis.

Utviklingen av et hensiktsmessig samspill mellom styrings- og avtaletiltak skal skje gjennom dialog med de berørte organisasjoner.”

Nå er det ikke alltid åpenbart hva slike formuleringer betyr, men det er vanskelig å ikke lese dette som en åpning for at kommunene skal inn med mer direkte styring av fastlegenes prioriteringer og valg. Kommunene skal bestemme hva som er ”prioriterte grupper og oppgaver.” Kan dette virkelig være veien å gå, samtidig som kommunene overtar en større del av ansvaret for spesialisthelsetjenesten? Her savner jeg gode argumenter.

I mine øyne finnes det ingen nødvendig logisk overgang mellom et ønske om å satse mer på forebygging på den ene siden, og å endre dagens ansvarsfordeling på den andre. I den grad en endret ansvarsfordeling var ønskelig ville jeg for min del gått motsatt vei, nemlig ved å øke statens og helseforetakenes ansvar inn mot det som i dag er primærlegenes ansvar. Bare slik er det mulig å sikre et mest mulig likeverdig tilbud. Jeg er også sterkt skeptisk til tanken om at kommunene skal ha ”egne” oppfatninger om hva som er de riktige prioriteringene i helsevesenet. For meg høres dette ut som en sikker oppskrift både for misforståelser og forskjellsbehandling, og med den enkelte pasienten som åpenbar taper.

Samhandlingsreformen – slik den nå er beskrevet – blir dermed en reform som slår seg selv på kjeften. Det viktige målet om å sikre gode pasientforløp der den enkelte pasienten ikke overlates til seg selv blir direkte motarbeidet av en modell der grensene mellom primærleger og spesialister/sykehus blir enda mer uklare enn de er i dag. Det er ikke bra for pasientene, og det er heller ikke bra for målet om et likeverdig behandlingstilbud i hele landet.

Samhandlingsreformen: Kan det bli politikk av slikt?

Det siste halve året har jeg hatt nærmere kontakt med helsevesenet enn jeg har vært vant til. Dette har gitt grunnlag for ulike refleksjoner. Naturligvis har ikke alt dette allmenn interesse. Likevel er det enkelte observasjoner og problemstillinger som kan fortjene litt omtale.

Et første spørsmål er hva slags politikkområde helsepolitikk egentlig er. De verdimessige og ideologiske spørsmålene i helsepolitikken er jo først og fremst knyttet til finansiering, tilgjengelighet og fordeling av kapasitet. I USA diskuterer man hvor mye av helseutfordringen som skal ligge hos den enkelte person og familie gjennom private forsikringsordninger, og hvor mye som skal ligge hos fellesskapet som en solidarisk forsikring. En slik diskusjon er uinteressant i Norge, der vi for lengst har etablert bred politisk enighet om at det er et offentlig ansvar å sikre hver enkelt et godt helsetilbud.

Det norske helsevesenet er i det alt vesentlige finansiert og drevet av det offentlige, og det bygger på en verdi om at alle mennesker skal ha likeverdig adgang til tjenestene - uavhengig av inntekt, alder, kjønn eller andre forhold. Så har vi noen diskusjoner om omfanget av alternative tilbud til det offentlige, men disse diskusjonene var langt mer smertefulle og ideologiske for noen år tilbake enn de er i dag. I dag virker det som de fleste aksepterer at et visst privat innslag i helsevesenet - basert på egenbetaling - alt i alt bidrar til å øke fleksibiliteten og kapasiteten i systemet, og derfor er tjenlig. Skulle det private innslaget øke vesentlig ut over dagens nivå er jeg imidlertid trygg på at vi igjen ville få nye, store “systemdiskusjoner” i norsk helsepolitikk.

Et annet stridstema er naturligvis lokalisering av institusjoner, og arbeidsdelingen institusjonene imellom. Men dette har i de fleste tilfeller mindre å gjøre med ideologi enn med lokal tilhørighet. Det betyr ikke at spørsmål om lokalisering ikke er politiske, for det er de i høyeste grad. Men det betyr at konfliktlinjene har røtter i andre motsetninger enn de som går langs partigrensene.

Motstanden mot bruk av foretaksmodellen i helsevesenet er imidlertid klart ideologisk. Kritikken går gjerne ut på at foretaksmodellen reduserer pasientene til “varer” i et kommersielt system uten politisk styring, og at modellen i større grad åpner opp for privatisering i helsesektoren. Da sykehusreformen i sin tid ble gjennomført var jeg for min del tilhenger av foretaksmodellen, og jeg har fortsatt til gode å høre overbevisende argumenter for at den gamle forvaltningsmodellen er bedre.

Dette har igjen sammenheng med hva vi mener med “politisk styring” av helsevesenet. Slik jeg ser det er detaljstyring i denne sektoren både uønsket og potensielt farlig. Mens det er politikernes soleklare rett å trekke opp overordnede retningslinjer, tilføre ressurser, føre kontroll med ressursbruk og behandling, sikre en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom nivåer og institusjoner, og sikre at alle pasientgrupper får et noen lunde likeverdig tilbud, har jeg liten sans for tanken om politikere med egne kjepphester som skal legge seg opp i driften, og drive fram tilbud og prioriteringer på tvers av faglige råd.

Ofte hører vi at økt politisk styring - og gjerne lokal styring - i helsevesenet sikrer en bedre kontakt med brukere og pasienter. Det tror jeg ingen ting på. Jeg tror derimot at den analysen som utløste sykehusreformen for om lag 10 år siden i all hovedsak var riktig; - forvaltningsmodellen ga for mye detaljstyring av driften, for lite overordnet styring og for lite handlefrihet for institusjonene i spesialisthelsetjenesten [1].

Stridstemaene i helsepolitikken dreier seg etter min mening mindre om ideologiske problemstillinger, og mer om lokalisering og samlet ressursbruk. Jeg snur meg rundt og strever med å finne spor av klar partipolitikk. Ser vi bort fra spørsmålet om foretaksmodellen er slike spor både svake og uklare. Helsepolitikk er utvilsomt viktig, og vil helt sikkert bli enda viktigere i årene som kommer. Likevel er det langtfra åpenbart hvordan helsepolitikken vil slå ut for de ulike partiene. Så lenge alle ønsker et offentlig finansiert helsevesen, basert på prinsippet om solidarisk finansiering og likeverdig tilgang til tjenestene, blir mye av helsepolitikken “upolitisk” i partipolitisk forstand.

Men et slikt politikkområde får samtidig noen spesielle kjennetegn. Ett slikt kjennetegn er at det ikke deles ut noen belønning for alt som går bra, mens det motsatt kan hagle med sterk kritikk for alt som ikke går så bra. At flere og flere behandles med bedre og bedre resultater er for eksempel ikke noe man kan høste politisk gevinst av. Motsatt er det lett å bli politisk straffet av kontroversielle beslutninger knyttet til lokalisering, eller til en registrert økning i ventetiden for behandling.

Det er slående i hvilken grad ulike land har valgt helt ulike modeller for sine helsesystemer, både når det gjelder finansiering, organisering og drift. Det betyr trolig at en løsning som er åpenbart best ikke finnes. Men samtidig er det vanskelig å tro at alle disse ulike modellene kan være like effektive. Det er de heller ikke, - i alle fall ikke hvis vi ser på helseutgifter per person i land det er naturlig å sammenligne med hverandre [2]. USA er det landet som har de klart største helseutgiftene per innbygger, og samtidig det OECD-landet der innslaget av privat finansierte helsetjenester er størst. Norge var i 2007 det industrilandet med de nest høyeste helseutgiftene per innbygger, mens Mexico og Tyrkia lå lavest - begge med under 1000 USD per person.

Helsepolitikk er både håndfast og alvorlig. Den politiske risikoen ved å trå feil er enorm, samtidig som gevinsten ved å gjøre noe riktig er liten. Gevinsten tilfaller samfunnet, ikke reformatorene. Reformer i sektoren blir derfor gjennomført mer ut fra erkjente behov enn ut fra et ønske om (parti)politisk markering. Helsereformer er nasjonale prosjekter.

Her er da utfordringen: Industrilandene kan se fram mot en lang periode med økte helseutgifter, av særlig tre grunner: (1) En aldrende befolkning med økt levealder, (2) vekst i såkalte “livsstilssykdommer” som fedme, diabetes type II og hjerte- og karsykdommer, men også psykiske lidelser, kreft og sykdommer knyttet til økende alkoholforbruk, og (3) kostnader knyttet til nye behandlingsmetoder og økt kapasitet. I dag bruker de fleste OECD-land et sted mellom 8 og 10 prosent av BNP på helse, med USA på topp (16 prosent) og Tyrkia på bunn (6,2 prosent). Helsevesenet trekker med andre ord på betydelige ressurser allerede i dag. Alt tyder på at utgiftene skal videre opp, noe som representerer en langsiktig finansieringsutfordring for samtlige industriland - inkludert Norge.

I følge Regjeringen kan samhandlingsreformen oppsummeres i tre observasjoner og fem hovedgrep. Observasjonene er:

• Pasientenes behov for koordinerte tjenester blir ikke godt nok ivaretatt, tjenestene er for fragmenterte
• Helsetjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom
• Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Regjeringen skriver [3]:

“Dette gir utfordringer som må møtes med dyptgripende og langsiktige tiltak. Det vil kreves både mer effektiv drift av helse- og omsorgssektoren i Norge og det politiske miljøet må være beredt til nye og mer krevende prioriteringsbeslutninger. (…) Endringene gir store utfordringer i forhold til å bevare og videreutvikle de sentrale velferdsordningene i Norge. Det kreves både vilje og mot til å etablere nye strukturer innenfor flere samfunnssektorer. Dette er bakgrunnen for at regjeringen nå gjennomfører både en pensjonsreform og en NAV-reform i tillegg til samhandlingsreformen. Disse reformene er nødvendig for å sikre at den norske solidaritetspolitikken og folketrygden er bærekraftig også for framtidige generasjoner.”

Samhandlingsreformen er med andre ord en reform som skal virke på lang sikt. Den skal hjelpe oss til unngå ubehagelige valgsituasjoner i framtiden. Den skal spille på lag med et modernisert pensjonssystem og en aktiv arbeidsmarkedspolitikk for å hindre at kostnadene ved et godt helsesystem blir uoverkommelige. De fem hovedgrepene som skal sikre dette er:

1. En klarere pasientrolle
2. En ny - og økt - rolle for kommunesektoren i helsevesenet
3. Økonomiske insentiver som stimulerer til samhandling
4. En styrket spesialisthelsetjeneste
5. Helhetlige og tydelige prioriteringer

Hver og en av disse tiltakene fortjener en egen omtale. Men er summen av dem slik at de kan gi en kveik for den rød-grønne regjeringen som har lagt fram reformen? I Morgenbladet skriver Sten Inge Jørgensen om vaklende europeiske sosialdemokratier og om populister i framgang [4]. Den økonomiske krisen har ikke ført trygghetssøkende velgere i armene til sosialdemokratene, og strengt tatt heller ikke til de tradisjonelle høyrepartiene. Det er innvandrerskepsis og skepsis til internasjonal kapitalisme som nå er hovedrefrenget i Europa, samt kamp mot nedskjæringer i offentlige budsjetter.

Populismen kjennetegnes bl.a. ved sterk uvilje mot å bære kortsiktige politiske kostnader i bytte mot gjennomføring av tiltak som vil ha langsiktig positiv effekt. Ja, det ligger i populismens natur at evnen til å tenke langsiktig er temmelig begrenset. Reformer av typen samhandlingsreformen vil derfor sjelden stå på den populistiske menyen. Likevel kan det ikke være tvil om at fortsatte reformer i helsesektoren er nødvendige, både for å heve kvaliteten og for å møte nye utfordringer.

Spørsmålet er derfor om samhandlingsreformen er den reformen vi trenger. Et annet spørsmål er om det kan finnes noen politisk oppside i å gjennomføre den. Det er ikke åpenbart at svaret er ja på noen av disse spørsmålene, selv om reformen i og for seg kan være riktig tenkt. Erfaringen er at reformpolitikk ofte kan ende med knall og fall, uansett hvor vel ment og gjennomtenkt den måtte være. Reformpolitikk er risikosport, og da hjelper det lite at reformen har et navn som kan bety alt og ingenting. Noe vi skal komme tilbake til.

Referanser:

[1] Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak m.m.
[2] OECD iLibrary: Total expenditure on health per capita (www.oecd-ilibrary.org)
[3] St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen
[4] Sten Inge Jørgensen: Populister i støtet, Morgenbladet 20-26 mai, 2011

Farvel, valgreform

Folkeavstemningen for tre dager siden avgjorde spørsmålet om valgreform i Storbritannia en gang for alle: Det kommer ikke til å skje. Alle fall ikke på en generasjon eller to. Mer enn 40 prosent av velgerne deltok i avstemningen, og det regnes som overraskende mange. Svaret var helt entydig: Velgerne ønsker ikke valgreform. De vil heller beholde dagens system, der den kandidaten som får flest stemmer i hver valgkrets sikrer seg en plass i parlamentet, mens de andre får ingenting.

Dette systemet har flere negative sider. Den aller viktigste er at så mange avgitte stemmer ender opp som verdiløse. Man trenger ikke et flertall av stemmene for å bli valgt fra en krets, det er nok med én stemme mer enn nummer to. Stemmene til de som ikke stemte på vinneren - og det kan gjerne være flertallet - teller ikke. Derfor risikerer man at partier med betydelig oppslutning i befolkningen nesten ikke får valgt inn representanter, mens partier som er langt unna flertall i befolkningen kan få flertall i parlamentet. I Storbritannia er det liberaldemokratene som har lidd mest under dette. I den motsatte enden har både de konservative og Labour hatt gleden av en haug med “sikre” mandater - Labour i byene og de konservative på bygdene, først og fremst.

Under valgkampen for ett år siden var det bred enighet i Storbritannia om at systemet måtte endres. Ikke bare liberaldemokratene var for, men også Labour (offisielt), samt store deler av britisk presse. Så kom parlamentsvalget, koalisjonsregjeringen mellom de konservative og liberaldemokratene, og de store budsjettkuttene. Nedturen for liberaldemokratene - og deres fanesaker - har vært enorm. Valgløfte etter valgløfte er brutt, mens løftet om en folkeavstemning om valgreform nå faktisk er innfridd. Men med katastrofalt resultat. Nesten 2/3 av velgerne sa nei, samme dag som liberaldemokratene gjorde sitt dårligste lokalvalg noen sinne. Tøffe tak for partileder Nick Clegg, med andre ord.

Hvorfor snudde stemningen? I Guardian gir Tom Clark ti grunner til at forslaget om en “alternative vote” (AV) ble så grundig nedstemt. I stigende rekkefølge når det gjelder betydning:

10) Temaet for avstemningen var formulert slik at det var lettere å si “nei” enn å si “ja”.
9) Det alternative systemet som ble foreslått var ikke godt nok. Tvert i mot, det hadde i seg selv mange svakheter og representerte bare en marginal forbedring av det eksisterende regelverket.
8) Den offentlige informasjonen om alternativene var så komplisert at det var enklest å si nei til endringer i et system som - tross alt - er veldig enkelt.
7) Labour var delt i synet på behovet for reform, og mange av deres velgere likte ikke tanken på at en reform kunne åpne for enda flere koalisjonsregjeringer.
6) De konservative var entydig mot reformen, og statsminister Cameron la hele sin politiske tyngde inn på å få et “nei”.
5) Kampanjen for “nei” var skitten og usaklig, - den framstilte en valgreform som kostbar og identisk med brutale velferdskutt, og den “truet” med økt innflytelse for Clegg og hans parti.
4) Kampanjen for “ja” var tilsvarende svak, med bruk av kjendiser og representanter for eliten i samfunnet.
3) Et ja til reform ble utlagt som ja til nye koalisjoner. Dagens koalisjonsregjering er upopulær - dermed ble også reformen upopulær.
2) Reformen ble aldri i tilstrekkelig grad framstilt som en reform for folket og for demokratiet.
1) Liberaldemokratene og Nick Clegg er i dagens situasjon ekstremt upopulære. Mange ble fristet til å si “nei” rett og slett for å straffe dem.

Britene er vant til “rene” flertall i parlamentet, det har sjelden vært behov for kompromisser på tvers av partigrensene. Nå er imidlertid slike kompromisser helt nødvendige, fordi valget i 2010 ikke ga noe parti flertall. Og britene liker det ikke, f.eks. når liberaldemokratene i regjering er nødt til å stemme for saker de åpenbart er mot. Det som er “politisk nødvendig” oppfattes av mange som moralsk tvilsomt. Liberaldemokratene argumenterer med at det finnes et “større bilde” der de tross alt får gjennomslag for viktige saker, eller (i det minste) hindrer gjennomføring av en entydig konservativ politikk. Men et slikt budskap er alltid vanskelig å formidle, - det gjelder selv i land som er vant med både koalisjoner og mindretallsregjeringer (som Norge).

På bloggen Blighty i The Economist tolkes resultatet av folkeavstemningen som en triumf for David Cameron og som et knusende nederlag for Nick Clegg. I løpet av valgkampen ble stemningen mellom de to koalisjonspartnerne temmelig amper, - noe som i grunnen var forventet. Likevel fortsetter nok koalisjonen, for begge partier er alternativet dårligere akkurat nå. For Labour betyr resultatet ikke så mye, mener Blighty. På den ene siden har partiet åpenbare fordeler av dagens system, og på den andre siden var det ingen helhjertet oppslutning om valgreform blant sosialdemokratene - selv om Ed Miliband argumenterte kraftig for endring. Da gir resultatet i lokalvalget i Skottland større grunn til bekymring: Til tross for at Labour lenge ledet på meningsmålingene vant de skotske nasjonalistene i SNP flertall i det lokale parlamentet, og nå planlegges en folkeavstemning om skotsk selvstendighet og utmelding av United Kingdom. En konstitusjonell utfordringer er altså umiddelbart erstattet med en annen.

Det britiske valgsystemet er skreddersydd for en situasjon der to store partier konkurrerer om makten. Da systemet ble unnfanget stod den politiske kampen mellom de liberale og de konservative. Senere tok Labour over for de liberale som det andre store partiet. Men nye partier har etterhvert kommet til (eller tilbake) - også i Nord-Irland, i Wales og i Skottland. Sammensettingen av parlamentet har blitt langt mindre matematisk rettferdig, den prosentvise fordelingen av representanter står i dårlig forhold til den prosentvise oppslutningen om det enkelte parti i befolkningen.

Et valgsystem blir imidlertid aldri helt perfekt, det vil alltid være grader av forskjell mellom faktisk representasjon i nasjonalforsamlingen og hva som ville vært rettferdig, matematisk sett. I tillegg kan man jo spørre om matematisk rettferdighet er den eneste formen for rettferdighet som har gyldighet i politikken? Mange briter mener at deres nåværende system faktisk er mer demokratisk enn f.eks. den type valgsystem vi har i Norge. Det er latterlig enkelt - den som får flest stemmer vinner. Det skaper tøff konkurranse mellom alternativene - det er bare en representant per valgkrets. Det skaper en sterk binding mellom den valgte representanten og valgkretsen. Og det skaper - i alle fall som regel - et styringsdyktig flertall i parlamentet.

Likevel er systemet urettferdig, og det ligger langt unna idealet om at alle stemmer skal telle like mye. Derfor var det synd at britene så entydig feide spørsmålet om valgreform under teppet, - der det kommer til å bli liggende en god stund framover. Og hvis det virkelig er tilfellet at det er dagens koalisjon som gjorde nei-flertallet så overveldende må verden fortone seg temmelig ironisk for liberaldemokratene: Det strategiske valget om å inngå regjeringssamarbeid med de konservative viste seg å være en større feilvurdering enn noen trodde var mulig. De fikk endelig den folkeavstemningen om en valgreform som de lenge hadde ønsket seg, men prisen de betalte var at folket snudde seg mot dem.