Samhandlingsreformen: Ta vare på det beste, ta knekken på det dårligste

Jeg går ikke med på at alt er galt med norsk helsevesen, for det er rett og slett ikke sant. Svært mye er svært bra i helsevesenet. Her skjer store og små mirakler hver eneste dag. Grensene for hva som er mulig, hva som kan behandles og hva som kan lindres, flyttes nærmest uke for uke. Helsevesenet vårt – på alle nivåer – er fylt med lojale, dyktige og hardt arbeidende fagfolk.

Derfor blir stadig flere behandlet. Derfor blir stadig flere friske. Derfor finnes det haugevis med gode resultater fra norsk helsevesen.

Det er viktig å minne om dette når vi underlegger helsevesenet et kritisk blikk. At mye kan bli bedre betyr ikke at alt er galt. Norge har verdens nest dyreste helsevesen – bare USA bruker mer penger per innbygger på helse. Jeg er ikke i tvil om at helsetjenestene i Norge er i verdensklasse. Men som alle andre industriland møter vi følgende, enkle utfordring: At helseutgiftene øker raskere enn nasjonalinntekten, slik at vi bruker mer og mer av samlet inntekt på helse. Det kan vi fortsette med en stund, men etter hvert vil vi tvinges over i tøffe prioriteringer, med mindre vi greier å få helseutgiftene til å flate ut.

En viktig ambisjon med Samhandlingsreformen er å få til akkurat det. Som det heter på Helse- og omsorgsdepartementets hjemmeside for ”framtidens helsetjeneste:”

”Målene med samhandlingsreformen er:

• Økt livskvalitet for den enkelte og redusert press på helsetjenesten gjennom satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid.
• Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten – forutsatt like god eller bedre kvalitet samt kostnadseffektivitet – til det beste for pasientene.
• Mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp.
• Å sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren, gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene.”

Stikkordene er, som vi ser, ”redusert press”, ”dempet vekst”, ”kostnadseffektivitet” og ”bærekraftig utvikling.”

Akkurat som energiøkonomisering er den beste måten å skaffe tilveie ny kraft på, er forebygging den beste måten å øke kapasiteten i helsevesenet på. Forebygging hindrer per definisjon alvorlig sykdom, og ingen behandling er billigere og bedre enn den som ikke behøver å bli iverksatt.

Det er naturligvis svært vanskelig å være mot økt satsing på forebygging. Og med dagens organisering av helsevesenet betyr dette bl.a. økt satsing på kommunenes helsearbeid og på fastlegeordningen. Min kritikk av Samhandlingsreformen på dette punktet er veldig enkel: Dette må det være mulig å få til uten å endre ansvarsfordelingen mellom primærhelsetjenesten og sykehusene. Med Regjeringens opplegg vil det kommunale ansvaret variere sterkt mellom de enkelte kommunene, og det vil skape større uklarhet omkring ansvarsforhold – i et system som trenger mer klarhet, ikke mindre.

La meg være helt presis. I St. meld. nr. 47 (2008-2009) skriver Regjeringen følgende om opplegget for en ny finansieringsmodell i helsevesenet:

”Kommunal medfinansiering innebærer at kommunene får et økonomisk medansvar for behandling i spesialisthelsetjenesten. Dette finansieres ved å overføre deler av tilskuddene til de regionale helseforetakene som nå går direkte fra stat til regionale helseforetak, over til kommunene. For alle andre grupper enn somatiske pasienter vil liggedøgn/polikliniske takster i første omgang være grunnlaget for medfinansiering, mens DRG er grunnlaget for somatiske pasienter. I utgangspunktet vurderes en medfinansieringsandel på 20 prosent ved alle innretningene. En lavere kommunal medfinansieringsandel vil redusere den betalingsmessige risikoen for små kommuner, men vil også redusere insentivene i ordningen.

Økt økonomisk ansvar kan bevisstgjøre kommunene på systemnivå om kostnadene ved helsetjenesten generelt og spesialisthelsetjenesten spesielt. En medfinansiering skal være et insentiv til å organisere og tilrettelegge tjenester på lavest effektive omsorgsnivå og kartlegge det totale omfanget av helsetjenester. Kommunene har selv best kjennskap til alle kommunale forhold og virkemidler også utenfor helsesektoren som kan påvirke atferd.”

Hele hensikten med denne operasjonen – at penger skal skifte hender fra stat til kommune før de ender opp hos helseforetaket – er å gjøre kommunen bevisst på hvor dyrt det er å ha folk på sykehus. Det har sikkert en pedagogisk verdi. Men er det til beste for pasienten? Hva om kommunen har dårlig råd, og kommer til den konklusjonen at behandling på sykehus blir for dyrt? Hva om kommunen mener at pasienten får greie seg med et billigere tilbud i lokalmiljøet? Hvem forsvarer pasienten da?

Hvis 20 prosent av kostnadene ved alle sykehusinnleggelser skal belastes kommunene, må jo hensikten være at kommunene skal ha en slags mening om utgiftene? Samtidig skriver Regjeringen at det er en viktig forutsetning at:

”(..) et opplegg med kommunal medfinansiering ikke skal endre dagens situasjon ved at det er de ulike helsefaglige aktørene, slik som fastlege, legevakt og fagpersonell i tilknytning til sykehjem, som bestemmer når det er aktuelt å gjøre bruk av sykehus eller andre spesialisthelsetjenester. Når kommunene, med utgangspunkt i generell kommuneøkonomi og også midlene som tilføres som ledd i den kommunale medfinansieringen, skal vurdere kommunale tiltak som kan gi en samlet vurdert bedre helsetjeneste til pasientene, må de ta hensyn til at dagens premisser for styring av pasienter til sykehusene vil bli videreført.”

Men hva er da vitsen, annet enn å gi kommunene og helseforetakene enda mer å krangle om? Allerede i dag strever primærleddet, kommunene og helseforetakene med å bli enige om en rekke ting, for eksempel hva som skal skje med utskrivningsklare pasienter. Igjen: Hvordan i all verdens rike kan man tro at vedvarende byråkratiske feller av denne typen kan være til beste for pasienten? Er det noe pasientene trenger er det mindre, og ikke mer, rom for uenighet og forhandlinger mellom forvaltningsnivåene.

Der hvor Samhandlingsreformen har helt rett i sin analyse er i de delene som setter pasienten i sentrum, og som identifiserer hvordan dagens system ikke evner å tilby gode nok koordinerte tjenester. Regjeringen skriver rett ut at pasientene blir kasteballer i systemet, og selv må ta ansvar for koordineringen mellom de ulike tjenestene. Det er uverdig, og det er slett ingen hjelp å klemme en ny gruppe med politikere og byråkrater fra kommunene inn mellom pasienten og tilbudet, i håp om at det skal skape mindre forvirring. Det er hårreisende dårlig tenkt.

Hva pasienten trenger er ett fast holdepunkt. Et punkt som er i stand til å levere sikker og troverdig informasjon. Et punkt som er i stand til – eller har autoritet nok – til å kommunisere med de øvrige delene av systemet, inklusive spesialister og sykehusavdelinger. Et punkt som ser behandlingsforløpet ut fra pasientens perspektiv, og ikke ut fra perspektivet til de ulike delsystemene som må samarbeide om tjenestene.

I dagens modell skulle man tro at fastlegen kunne være et slikt punkt. Men erfaringen for svært mange er at hvis sykdommen er alvorlig nok, er fastlegen det første leddet som kobles fra – for aldri siden å bli sett igjen. Det lages en henvisning. Noen papirer blir sendt. Og det er det. Det er forbausende, men pasienten er nå fullstendig overlatt til seg selv, og prisgitt den kommunikasjonen han/hun selv greier å etablere med spesialisthelsetjenesten.

Alle som har forsøkt å ringe et sykehus vet hva dette innebærer. På norske sykehus skjer det mye fantastisk hver dag, men grensesnittet mot omverdenen er under enhver kritikk. Norske sykehus strutter av moderne og avansert utstyr, men telefon vet de ikke hva er – og langt fra hvordan den skal brukes.

Helsereformer trenger ikke være kostbare. Her er en billig reform: Lær sykehusene hvordan de organiserer en solid telefontjeneste, i kombinasjon med moderne nettjenester. Her snakker vi om mye helse for en billig penge!

Det er en myte at all kommunikasjon mellom pasient og helsetjeneste må skje synkront og i sanntid. For pasienten er kvaliteten på informasjonen mye viktigere enn at de selv nødvendigvis får snakke direkte med doktor ditt eller datt. Ofte dreier spørsmålene seg om helt banale ting: Datoer, tidspunkter, prosess, koordinering mellom avdelinger, og så videre. For slik kommunikasjon, som gjerne kan være asynkron, er meldingstjenester per telefon, men også e-post og andre elektroniske tjenester, helt utmerket. De aktuelle avdelingene/legene kan samle opp spørsmålene, og komme med svar når det passer – for eksempel senere på dagen eller dagen etter. Mindre stress for dem, men også for pasientene – som får svar på de spørsmålene de har og som vet at svarene er til å stole på.

Dette siste poenget er svært viktig. Jeg er redd norske sykehus og helsevesenet generelt produserer mye ”uhelse” gjennom talentløs kommunikasjon som pasientene enten ikke forstår eller ikke stoler på – eller begge deler på en gang. Nye telefoner gir nye svar. Den man snakket med sist er ikke tilgjengelig. Ikke sjelden må man begynne ”nederst i bakken” og forklare hele sin historie på nytt, men da viser det seg ofte at det egentlig var noen andre man skulle ha snakket med. Og så videre.

I den nye loven om kommunale helse- og omsorgstjenester er det foreslått at kommunene skal ha plikt til å oppnevne en koordinator for pasienter med behov for langvarige og sammensatte tjenester. For enkelte typer pasienter vil jeg tro at dette representerer et klart framskritt, gitt at den aktuelle koordinatoren har autoritet nok til å kunne fylle rollen på en god måte, på tvers av forvaltnings- og tjenestenivåer.

For andre med alvorlige sykdommer som krever sammensatt behandling over en viss tid er det vanskelig å forstå hvorfor ikke fastlegen skal kunne fungere som nødvendig primærkontakt. Ut fra min erfaring kreves i så fall to ting: At fastlegen har kapasitet og insentiver for denne typen oppfølging av pasientene, og at spesialistene/sykehusene oppfatter at dette er en rolle som fastlegen kan og skal fylle.

Det som er avgjørende for pasientene er at de mest mulig settes i stand til å forstå sitt eget forløp: Hva er sekvensen i behandlingen? Hva er tidshorisonten? Hvilke enheter er inne i bildet? Hvilke konsekvenser har behandlingen for pasient og familie, både praktisk og på andre måter? Ikke sjelden er det vanskelig å gi presise og gode svar på slike spørsmål, men desto viktigere er da åpenhet omkring dette, og at all ny informasjon settes inn i den overordnede rammen som er pasientens totale livssituasjon. Det er når informasjonen blir fragmentert og usammenhengende – fordi den stammer fra individuelle ”søyler” i helsetjenesten – at den skaper forvirring, usikkerhet og manglende tillitt. Det fortjener verken pasienten eller de som representerer behandlingen.

Den største svakheten ved norsk helsevesen er neppe kvaliteten på tjenestene – når de først blir gjort tilgjengelige for de som trenger dem. Vi har tvert i mot grunn til å hevde at norsk helsevesen befinner seg kvalitetsmessig helt i verdenstoppen. Svakhetene er snarere tilgjengelighet, koordinering og kommunikasjon; - kall det gjerne samhandling. Men det vi har fått er en reform som i for liten grad handler om hvordan helsevesenet skal samhandle bedre med sine pasienter, og desto mer om hvordan ulike forvaltningsnivåer skal samhandle med hverandre. Det er synd.