Samhandlingsreformen: Kan det bli politikk av slikt?

Det siste halve året har jeg hatt nærmere kontakt med helsevesenet enn jeg har vært vant til. Dette har gitt grunnlag for ulike refleksjoner. Naturligvis har ikke alt dette allmenn interesse. Likevel er det enkelte observasjoner og problemstillinger som kan fortjene litt omtale.

Et første spørsmål er hva slags politikkområde helsepolitikk egentlig er. De verdimessige og ideologiske spørsmålene i helsepolitikken er jo først og fremst knyttet til finansiering, tilgjengelighet og fordeling av kapasitet. I USA diskuterer man hvor mye av helseutfordringen som skal ligge hos den enkelte person og familie gjennom private forsikringsordninger, og hvor mye som skal ligge hos fellesskapet som en solidarisk forsikring. En slik diskusjon er uinteressant i Norge, der vi for lengst har etablert bred politisk enighet om at det er et offentlig ansvar å sikre hver enkelt et godt helsetilbud.

Det norske helsevesenet er i det alt vesentlige finansiert og drevet av det offentlige, og det bygger på en verdi om at alle mennesker skal ha likeverdig adgang til tjenestene - uavhengig av inntekt, alder, kjønn eller andre forhold. Så har vi noen diskusjoner om omfanget av alternative tilbud til det offentlige, men disse diskusjonene var langt mer smertefulle og ideologiske for noen år tilbake enn de er i dag. I dag virker det som de fleste aksepterer at et visst privat innslag i helsevesenet - basert på egenbetaling - alt i alt bidrar til å øke fleksibiliteten og kapasiteten i systemet, og derfor er tjenlig. Skulle det private innslaget øke vesentlig ut over dagens nivå er jeg imidlertid trygg på at vi igjen ville få nye, store “systemdiskusjoner” i norsk helsepolitikk.

Et annet stridstema er naturligvis lokalisering av institusjoner, og arbeidsdelingen institusjonene imellom. Men dette har i de fleste tilfeller mindre å gjøre med ideologi enn med lokal tilhørighet. Det betyr ikke at spørsmål om lokalisering ikke er politiske, for det er de i høyeste grad. Men det betyr at konfliktlinjene har røtter i andre motsetninger enn de som går langs partigrensene.

Motstanden mot bruk av foretaksmodellen i helsevesenet er imidlertid klart ideologisk. Kritikken går gjerne ut på at foretaksmodellen reduserer pasientene til “varer” i et kommersielt system uten politisk styring, og at modellen i større grad åpner opp for privatisering i helsesektoren. Da sykehusreformen i sin tid ble gjennomført var jeg for min del tilhenger av foretaksmodellen, og jeg har fortsatt til gode å høre overbevisende argumenter for at den gamle forvaltningsmodellen er bedre.

Dette har igjen sammenheng med hva vi mener med “politisk styring” av helsevesenet. Slik jeg ser det er detaljstyring i denne sektoren både uønsket og potensielt farlig. Mens det er politikernes soleklare rett å trekke opp overordnede retningslinjer, tilføre ressurser, føre kontroll med ressursbruk og behandling, sikre en hensiktsmessig arbeidsdeling mellom nivåer og institusjoner, og sikre at alle pasientgrupper får et noen lunde likeverdig tilbud, har jeg liten sans for tanken om politikere med egne kjepphester som skal legge seg opp i driften, og drive fram tilbud og prioriteringer på tvers av faglige råd.

Ofte hører vi at økt politisk styring - og gjerne lokal styring - i helsevesenet sikrer en bedre kontakt med brukere og pasienter. Det tror jeg ingen ting på. Jeg tror derimot at den analysen som utløste sykehusreformen for om lag 10 år siden i all hovedsak var riktig; - forvaltningsmodellen ga for mye detaljstyring av driften, for lite overordnet styring og for lite handlefrihet for institusjonene i spesialisthelsetjenesten [1].

Stridstemaene i helsepolitikken dreier seg etter min mening mindre om ideologiske problemstillinger, og mer om lokalisering og samlet ressursbruk. Jeg snur meg rundt og strever med å finne spor av klar partipolitikk. Ser vi bort fra spørsmålet om foretaksmodellen er slike spor både svake og uklare. Helsepolitikk er utvilsomt viktig, og vil helt sikkert bli enda viktigere i årene som kommer. Likevel er det langtfra åpenbart hvordan helsepolitikken vil slå ut for de ulike partiene. Så lenge alle ønsker et offentlig finansiert helsevesen, basert på prinsippet om solidarisk finansiering og likeverdig tilgang til tjenestene, blir mye av helsepolitikken “upolitisk” i partipolitisk forstand.

Men et slikt politikkområde får samtidig noen spesielle kjennetegn. Ett slikt kjennetegn er at det ikke deles ut noen belønning for alt som går bra, mens det motsatt kan hagle med sterk kritikk for alt som ikke går så bra. At flere og flere behandles med bedre og bedre resultater er for eksempel ikke noe man kan høste politisk gevinst av. Motsatt er det lett å bli politisk straffet av kontroversielle beslutninger knyttet til lokalisering, eller til en registrert økning i ventetiden for behandling.

Det er slående i hvilken grad ulike land har valgt helt ulike modeller for sine helsesystemer, både når det gjelder finansiering, organisering og drift. Det betyr trolig at en løsning som er åpenbart best ikke finnes. Men samtidig er det vanskelig å tro at alle disse ulike modellene kan være like effektive. Det er de heller ikke, - i alle fall ikke hvis vi ser på helseutgifter per person i land det er naturlig å sammenligne med hverandre [2]. USA er det landet som har de klart største helseutgiftene per innbygger, og samtidig det OECD-landet der innslaget av privat finansierte helsetjenester er størst. Norge var i 2007 det industrilandet med de nest høyeste helseutgiftene per innbygger, mens Mexico og Tyrkia lå lavest - begge med under 1000 USD per person.

Helsepolitikk er både håndfast og alvorlig. Den politiske risikoen ved å trå feil er enorm, samtidig som gevinsten ved å gjøre noe riktig er liten. Gevinsten tilfaller samfunnet, ikke reformatorene. Reformer i sektoren blir derfor gjennomført mer ut fra erkjente behov enn ut fra et ønske om (parti)politisk markering. Helsereformer er nasjonale prosjekter.

Her er da utfordringen: Industrilandene kan se fram mot en lang periode med økte helseutgifter, av særlig tre grunner: (1) En aldrende befolkning med økt levealder, (2) vekst i såkalte “livsstilssykdommer” som fedme, diabetes type II og hjerte- og karsykdommer, men også psykiske lidelser, kreft og sykdommer knyttet til økende alkoholforbruk, og (3) kostnader knyttet til nye behandlingsmetoder og økt kapasitet. I dag bruker de fleste OECD-land et sted mellom 8 og 10 prosent av BNP på helse, med USA på topp (16 prosent) og Tyrkia på bunn (6,2 prosent). Helsevesenet trekker med andre ord på betydelige ressurser allerede i dag. Alt tyder på at utgiftene skal videre opp, noe som representerer en langsiktig finansieringsutfordring for samtlige industriland - inkludert Norge.

I følge Regjeringen kan samhandlingsreformen oppsummeres i tre observasjoner og fem hovedgrep. Observasjonene er:

• Pasientenes behov for koordinerte tjenester blir ikke godt nok ivaretatt, tjenestene er for fragmenterte
• Helsetjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom
• Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne

Regjeringen skriver [3]:

“Dette gir utfordringer som må møtes med dyptgripende og langsiktige tiltak. Det vil kreves både mer effektiv drift av helse- og omsorgssektoren i Norge og det politiske miljøet må være beredt til nye og mer krevende prioriteringsbeslutninger. (…) Endringene gir store utfordringer i forhold til å bevare og videreutvikle de sentrale velferdsordningene i Norge. Det kreves både vilje og mot til å etablere nye strukturer innenfor flere samfunnssektorer. Dette er bakgrunnen for at regjeringen nå gjennomfører både en pensjonsreform og en NAV-reform i tillegg til samhandlingsreformen. Disse reformene er nødvendig for å sikre at den norske solidaritetspolitikken og folketrygden er bærekraftig også for framtidige generasjoner.”

Samhandlingsreformen er med andre ord en reform som skal virke på lang sikt. Den skal hjelpe oss til unngå ubehagelige valgsituasjoner i framtiden. Den skal spille på lag med et modernisert pensjonssystem og en aktiv arbeidsmarkedspolitikk for å hindre at kostnadene ved et godt helsesystem blir uoverkommelige. De fem hovedgrepene som skal sikre dette er:

1. En klarere pasientrolle
2. En ny - og økt - rolle for kommunesektoren i helsevesenet
3. Økonomiske insentiver som stimulerer til samhandling
4. En styrket spesialisthelsetjeneste
5. Helhetlige og tydelige prioriteringer

Hver og en av disse tiltakene fortjener en egen omtale. Men er summen av dem slik at de kan gi en kveik for den rød-grønne regjeringen som har lagt fram reformen? I Morgenbladet skriver Sten Inge Jørgensen om vaklende europeiske sosialdemokratier og om populister i framgang [4]. Den økonomiske krisen har ikke ført trygghetssøkende velgere i armene til sosialdemokratene, og strengt tatt heller ikke til de tradisjonelle høyrepartiene. Det er innvandrerskepsis og skepsis til internasjonal kapitalisme som nå er hovedrefrenget i Europa, samt kamp mot nedskjæringer i offentlige budsjetter.

Populismen kjennetegnes bl.a. ved sterk uvilje mot å bære kortsiktige politiske kostnader i bytte mot gjennomføring av tiltak som vil ha langsiktig positiv effekt. Ja, det ligger i populismens natur at evnen til å tenke langsiktig er temmelig begrenset. Reformer av typen samhandlingsreformen vil derfor sjelden stå på den populistiske menyen. Likevel kan det ikke være tvil om at fortsatte reformer i helsesektoren er nødvendige, både for å heve kvaliteten og for å møte nye utfordringer.

Spørsmålet er derfor om samhandlingsreformen er den reformen vi trenger. Et annet spørsmål er om det kan finnes noen politisk oppside i å gjennomføre den. Det er ikke åpenbart at svaret er ja på noen av disse spørsmålene, selv om reformen i og for seg kan være riktig tenkt. Erfaringen er at reformpolitikk ofte kan ende med knall og fall, uansett hvor vel ment og gjennomtenkt den måtte være. Reformpolitikk er risikosport, og da hjelper det lite at reformen har et navn som kan bety alt og ingenting. Noe vi skal komme tilbake til.

Referanser:

[1] Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) Om lov om helseforetak m.m.
[2] OECD iLibrary: Total expenditure on health per capita (www.oecd-ilibrary.org)
[3] St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen
[4] Sten Inge Jørgensen: Populister i støtet, Morgenbladet 20-26 mai, 2011