Samhandlingsreformen: Gode pasientforløp er viktigst

Behovet for samarbeid i helsesektoren øker. Dette har sammenheng med de sykdommene vi får og måten de må behandles på. Det er ikke lenger tilstrekkelig med behandling hos fastlegen, og når du kommer til spesialist eller på sykehus er det gjerne flere disipliner/avdelinger som er inne i bildet for å gi deg det tilbudet du trenger. I tillegg er behandlingen tidkrevende, ja, kanskje noe du er avhengig av resten av livet. Framtidens helsetilbud heter derfor "koordinerte tjenester". Det krever en viss planlegging, en viss organisering, et visst samarbeid, en viss informasjonsutveksling og en form for finansiering som stimulerer til samarbeid.

Altså: Samhandlingsreformen. I min forrige blogg stilte jeg to spørsmål: Er samhandlingsreformen den reformen vi trenger? Og: Er det noen oppside i å gjennomføre den?

Svaret på det siste spørsmålet er etter min mening nei. Jeg tror reformen – slik den nå er tenkt og framstilt – vil gjøre helsevesenet enda mer rotete. Svaret på det første er et halvveis ja, for analysen av dagens problemer peker tross alt på noen ting som er veldig viktige. Jeg skal forsøke å begrunne disse svarene her.

La meg begynne med analysedelen i St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, og hente noen sentrale sitater derfra. Først dette:

“Vi har i liten grad systemer som understøtter pasientens behov for helhet i pasientforløpet. Derimot har vi mange systemer som er rettet inn mot deltjenestene. Ansvar og oppgaver er fordelt på to forvaltningsnivå, kommunene forvalter primærhelsetjenesten og omsorgstjenestene, og stat/helseforetak forvalter spesialisthelsetjenesten. I tillegg er det mange organisatoriske oppsplittinger både innad i kommunen og innad i helseforetakene. Vi har rettighets-, finansierings-, beslutnings-, brukermedvirknings- og prioriteringsbestemmelser rettet inn mot henholdsvis spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester, men vi har i liten grad systemer som er rettet inn mot pasientens samlede behov. De ulike aktørene har i liten grad ansvar for å legge til rette for en god veksling med andre aktører. Alle måles og belønnes på det de gjør innenfor egen «søyle» – og ikke på det de gjør på tvers.”

Kort sagt, dagens organisering er dårlig tilpasset dagens sykdomsbilde. Det foreligger et sterkt behov for koordinering og samordning, men dette behovet blir ikke ivaretatt av helsevesenet. Som det heter i meldingen:

“Dette gjør at tjenestene ofte oppleves fragmenterte og uoversiktlige, og vekslingen mellom disse kan oppleves som problematisk for pasient/bruker og utfordrende for aktørene. Ofte må pasientene og deres pårørende selv ivareta mye av den praktiske koordineringen mellom de ulike deltjenestene. Brukere og pasienter påføres unødige belastninger, forsinkelser i form av økte ventetider og unødige komplikasjoner. Dette er også dårlig offentlig ressursforvaltning.”

Jeg tror ikke det er rent få pasienter med familie som blir pådyttet et koordineringsansvar de slett ikke er forberedt på, og som de ofte har dårlige forutsetninger for å ivareta. Som det heter: Du skal være frisk for å være syk! Det er min erfaring at praktisk talt alle grensesnitt som eksisterer i helsevesenet - mellom primærlege og spesialist, mellom ulike avdelinger på et sykehus og mellom ulike institusjoner - er potensielle minefelt der noe både kan og vil gå galt. Informasjon blir borte. Informasjon blir mistolket. Verdifull tid går tapt, og “ingen” har det egentlige ansvaret.

Bare veien fra primærlegen og over til rett avdeling på et sykehus kan være ytterst komplisert, og det må være lov å spørre hvorfor. I praksis skulle jo dette være en av de enkleste overgangene i hele systemet: En av de viktigste rollene til primærlegen er nettopp å sikre at denne overgangen virker, og en av de viktigste oppgavene til sykehusene er å ta i mot pasienter fra primærlegene. Hvorfor skal vi da akseptere at selv de enkleste ting ikke fungerer? Det skal vi naturligvis ikke. Og allerede her melder tvilen seg når det gjelder den ”store” samhandlingsreformen. Kan det virkelig være nødvendig å blåse i gang en stor, nasjonal reform for å få på plass noe så grunnleggende som samarbeid mellom ulike nivåer i helsevesenet?

Svaret er dessverre ja, noe som blir tydelig når vi studerer resten av Regjeringens analyse. Her er hva som sies om finansieringssystemet:

”Vurderingen er at dagens finansieringssystem ikke inviterer til en utvikling av strukturer og innretning av tjenesteytingen som samsvarer med pasientenes behov for helhetlige tjenester, eller motiverer til å finne fram til kostnadseffektive løsninger. (…) Det er i dag et problem at tiltak med tilhørende kostnad settes inn av en aktør, mens det er andre aktører som får gevinsten (nytten) av tiltaket. Eksempelvis vil økt vekt på forebyggende tiltak være en kostnad for kommunene, mens gevinsten dels kommer i spesialisthelsetjenesten i form av færre sykehusinnleggelser og for staten ved reduserte utgifter over trygden. Det er vurderingen at svakheter ved finansieringssystemet og insitamentseffektene ved dette er en vesentlig årsak til at en over så mange år har slitt med å finne fram til strategier og tiltak som kan bedre samhandlingen.”

Samhandlingsproblemene er slett ikke nye i helsesektoren. Regjeringen skal ha ros for å være åpen og ærlig om omfanget av problemet, og om varigheten. Det er ut fra omtalen i stortingsmeldingen grunn til å gjennomføre endringer både i finansieringsmodellen og i organiseringen av tjenestene:

”Departementets utgangspunkt er at dagens finansieringssystem ikke på en tilstrekkelig god måte understøtter god arbeidsdeling mellom kommunenes helse- og omsorgsoppgaver og spesialisthelsetjenesten, tilrettelegger for at forvaltningsnivåene og de ulike tjenestestedene forankrer sine tiltak i helhetlige pasientforløp eller at det mer generelt inspireres til å finne de gode praktiske samarbeidsordningene. Den mest grunnleggende måten å ivareta disse hensynene på ville være å lage helt integrerte løsninger.”

Før vi går nærmere inn på hvordan Samhandlingsreformen er tenkt, kan det være grunn til å minne om hva sykehusreformen gjorde med norsk helsevesen. Det var to ting: En endring av eierskaps- og driftsmodell for sykehusene (foretaksmodellen) og en betydelig forvaltningsmessig forenkling ved at de fylkeskommunale helseoppgavene for en stor del ble overført til staten. Sykehusreformen var en svær reform, med store forvaltningsmessige, økonomiske og personalmessige konsekvenser. Den tok flere år å gjennomføre. Og det går an å argumentere for at pasientene fortsatt har til gode å hente ut gevinster i form av et enklere og bedre helsevesen. At slike gevinster finnes, er jeg for min del ikke i tvil om, og mange ting har blitt enklere bare man først kommer ”innenfor” systemet.

Hva så med Samhandlingsreformen? Vil den gi oss et enda bedre og enklere helsevesen? Her er jeg redd svaret er nei. Regjeringen kunne ha forslått ytterligere forenklinger, for eksempel ved å legge også ansvaret for primærhelsetjenesten til staten. Da kunne primærlegene vært knyttet til det regionale helseforetaket (med tilsvarende avtaler som de i dag har med kommunene), og en integrert løsning for pasienten ville vært innen rekkevidde. Alternativt kunne Regjeringen ha lagt enda større vekt på grensesnittet mellom primærleger og spesialister/sykehus, og etablert systemer som gir mer sømløse overganger innenfor dagens arbeidsdeling.

Regjeringen har ikke valgt noe av dette. Isteden har den valgt å gi kommunesektoren en større rolle i spesialisthelsetjenesten, med ytterligere fare for forvirring, rolleblanding og uklare ansvarsforhold. Hvordan denne konklusjonen har greid å tvinge seg fram er nesten umulig å forstå, men jeg tror forklaringen er at helsebyråkratene forsøker å slå to fluer i en smekk: De ønsker å løse to uavhengige problemer med ett, felles grep. Det er sjelden en god ide, men alltid politisk fristende.

Det ene problemet Regjeringen ønsker å løse er at altfor mange pasienter ender opp som kasteballer i et system de selv ikke har oversikt over, og som ikke greier å samhandle på tvers. Det er svært viktig at dette problemet blir løst, og det er her man kan og skal lage gode pasientforløp.

Det andre problemet man ønsker å løse har i utgangspunktet ingen direkte kobling til det første, men handler om behovet for å satse sterkere på forebygging i hele helsevesenet – slik at folk rett og slett unngår å bli alvorlig syke. Dette er også et prisverdig tiltak som har mye for seg, men det hører altså ikke nødvendigvis sammen med problem nummer 1.

Det er denne feilkoblingen som åpner opp for Regjeringens nye organisasjonsmodell. Det er synd, for det er feil tenkt. For en person som har blitt alvorlig syk er spørsmålet om forebygging av akademisk interesse, bortsett fra i de tilfellene der en form for forebygging kan ha konsekvenser for det videre sykdomsforløpet. Alt handler om å få rett behandling, og om å bli så frisk som mulig. Det er til liten trøst for den syke at kommunen han eller hun bor i har et fabelaktig opplegg for forebygging når sykdommen først har bitt seg fast. Dette er elementært for enhver pasient – og det er i grunnen merkelig at det ikke er elementært også for helsebyråkrater og politikere.

Det er et viktig prinsipp for organiseringen av helsetjenestene at behandlingen skjer på rett nivå; - at ingen blir lagt inn på sykehus uten at det er nødvendig, at det som kan behandles i primærleddet også blir behandlet der – og så videre. Dette prinsippet gjelder også for dagens organisering. At det ikke virker fullt ut er ikke et godt argument for å lage en modell der det er høyst uklart hvilket nivå som skal gjøre hva, ikke minst med tanke på hvilke ressurser den enkelte kommune er i stand til å mobilisere.

Regjeringen er opptatt av at presset på sykehusene vil øke i årene som kommer. Derfor er det nødvendig å redusere antallet pasienter som er ”feilplassert”, og som egentlig ikke behøver å være på sykehus i det hele tatt. Ingen kan være uenig i dette. Men hvis utfordringen er at presset på sykehusene øker virker det som et litt merkelig svar å legge ensidig vekt på styrking av kommunenes helsetjeneste.

For min del er jeg ikke i mot å styrke primærhelsetjenesten, det kan ha mye for seg. Økt satsing på forebygging er åpenbart både god samfunnsøkonomi og helsepolitikk. Jeg er heller ikke motstander av økt samarbeid mellom kommunene (mange er jo små) for å sikre tilstrekkelig størrelse på de faglige enhetene. Likevel rygger jeg litt tilbake når jeg leser formuleringer som dette i stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen:

”Fastlegene er en premissleverandør og ressurs både for kommuner og helseforetak, men er i dag verken styrings- eller systemmessig godt nok koblet på de ansvarsposisjoner som bæres av kommuner og foretak. For å sikre at legeressursene kanaliseres til prioriterte grupper og oppgaver, legges det opp til en sterkere styring av fastlegene fra kommunenes side. Dette må skje langs flere akser:

• Tydeligere kommunal styring av de allmennmedisinske offentlige oppgavene legen kan pålegges.

• Tydeligere kommunal styring på den kurative delen av arbeidet for å sikre at fastlegens praksis innrettes i tråd med helsepolitiske prioriteringer.

• Tettere oppfølgning av om legens praksis på alle områder er i tråd med nasjonale krav og forventninger til god medisinsk praksis.

Utviklingen av et hensiktsmessig samspill mellom styrings- og avtaletiltak skal skje gjennom dialog med de berørte organisasjoner.”

Nå er det ikke alltid åpenbart hva slike formuleringer betyr, men det er vanskelig å ikke lese dette som en åpning for at kommunene skal inn med mer direkte styring av fastlegenes prioriteringer og valg. Kommunene skal bestemme hva som er ”prioriterte grupper og oppgaver.” Kan dette virkelig være veien å gå, samtidig som kommunene overtar en større del av ansvaret for spesialisthelsetjenesten? Her savner jeg gode argumenter.

I mine øyne finnes det ingen nødvendig logisk overgang mellom et ønske om å satse mer på forebygging på den ene siden, og å endre dagens ansvarsfordeling på den andre. I den grad en endret ansvarsfordeling var ønskelig ville jeg for min del gått motsatt vei, nemlig ved å øke statens og helseforetakenes ansvar inn mot det som i dag er primærlegenes ansvar. Bare slik er det mulig å sikre et mest mulig likeverdig tilbud. Jeg er også sterkt skeptisk til tanken om at kommunene skal ha ”egne” oppfatninger om hva som er de riktige prioriteringene i helsevesenet. For meg høres dette ut som en sikker oppskrift både for misforståelser og forskjellsbehandling, og med den enkelte pasienten som åpenbar taper.

Samhandlingsreformen – slik den nå er beskrevet – blir dermed en reform som slår seg selv på kjeften. Det viktige målet om å sikre gode pasientforløp der den enkelte pasienten ikke overlates til seg selv blir direkte motarbeidet av en modell der grensene mellom primærleger og spesialister/sykehus blir enda mer uklare enn de er i dag. Det er ikke bra for pasientene, og det er heller ikke bra for målet om et likeverdig behandlingstilbud i hele landet.